法人専用お申し込みフォーム お見積り・ご相談ご希望のお客様は、こちらからお問合せ下さい。 お見積もり・ご相談 下記の必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。 お客様情報入力 会社名・お名前・生年月日 会社名必須 ▲ 入力されていません ▲ 入力されていません 会社名(カナ)必須 ▲カタカナで入力してください ▲ カタカナで入力してください ご担当者名必須 ▲ 入力されていません ▲ 入力されていません ※旧漢字でのご登録は出来かねますので常用漢字でのご登録をお願い申し上げます。(例:髙島→高島、濱田→浜田) ご担当者名(カナ)必須 ▲ カタカナで入力してください ▲ カタカナで入力してください 担当者生年月日必須 選択 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 年 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ▲ 入力されていません 本社住所 ※郵便番号を入力すると住所が自動で入力されます。 郵便番号 都道府県必須 ---選択--- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ▲ 選択されていません 市区町村必須 ▲ 入力されていません 丁目・番地必須 ▲ 入力されていません 建物名など マンション等にお住まいの方は建物名までご記入下さい。 ご連絡先 第1連絡先必須 ▲ 入力されていません 第2連絡先 ※会社の固定番号をお持ちでしたらご記入ください。 ご連絡希望日時 時間帯 いつでも 10時~12時 12時~14時 14時~16時 16時~18時 ※契約台数やプランについては専門スタッフよりご連絡致します。 メールアドレス必須 ※メールエラーの場合、今後の各種ご案内は致しかねますので、正確にご入力をお願い致します。また、現在受信拒否をされている方は登録解除をお願い致します。 (送信元アドレス:shop@wimax-broad.jp) ▲ 入力されていません お支払い方法 ※デビットカードはご利用頂く事ができませんのでご了承お願い致します。 クレジットカード 口座振替 請求書払い 口座振替ご希望の場合、お選び頂くプランによってはご利用頂けない場合がございます。 カード会社必須 JCB VISA Master DINERS AMEX カード番号必須 - - - セキュリティコード必須 ※クレジットカードの裏面または表面に記載された3桁もしくは4桁の番号が、セキュリティーコードです。 有効期限必須 - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月/20 - 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 年 カード名義必須 お申し込み前の確認 下記を必ずご確認の上、同意する場合チェックをしてお進み下さい。必須 重要説明事項について 契約約款について 申込みにおける個人情報の取扱いについて クレジットカード決済について クレジットカード決済は決済代行会社に委託します。当社がクレジットカード情報を保管することはございません。 取得者 :株式会社Link Life(弊社) 利用目的:商品代金の決済 提供先 :GMOペイメントゲートウェイ株式会社(クレジットカード決済代行会社)