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機種・料金プランは申込み後、選択出来ます。: お客様のご希望の契約には専門スタッフによる受付が必要なため、お申込み後改めてご連絡をさせて頂きます。
その際にご希望の端末、台数、プランをお伺いいたします。

お申し込み者名		姓名セイメイ ※旧漢字でのご登録は出来かねますので常用漢字でのご登録をお願い申し上げます。（例：髙島→高島、濱田→浜田）
生年月日		西暦年月日
ご住所	郵便番号	例：000-0000 郵便番号を入力すると、以下の住所が自動的に入力されます。
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	市区郡･町村	例：○○市
	番地	例：○○町0丁目0番0号
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ご連絡先電話番号	第2連絡先	- - ※上記番号以外にもご連絡がとれる番号をお持ちでしたらご記入ください。
メールアドレス		メールエラーの場合、今後の各種ご案内は致しかねますので、正確にご入力をお願い致します。また、現在受信拒否をされている方は登録解除をお願い致します。 (送信元アドレス：no-reply@wimax-broad.jp)
お支払い方法		クレジットカード口座振替決まっていない ※デビットカードはご利用頂く事ができませんのでご了承お願い致します。 ※カードがお手元にない、カード情報が分からないなどの場合はご入力頂かなくても結構です。後ほどご確認させて頂きます。カード番号 - - - セキュリティコード ※クレジットカードの裏面または表面に記載された3桁もしくは4桁の番号が、セキュリティーコードです。有効期限月/20 年カード名義ローマ字カード種別 ※ 口座振替ご希望の場合、お選び頂くプランによってはご利用頂けない場合がございます。

下記を必ずご確認の上、同意する場合チェックをしてお進み下さい。必須

クレジットカード決済について

クレジットカード決済は決済代行会社に委託します。当社がクレジットカード情報を保管することはございません。
取得者　：株式会社Link Life（弊社）
利用目的：商品代金の決済
提供先　：GMOペイメントゲートウェイ株式会社（クレジットカード決済代行会社）

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