法人専用窓口法人専用お申し込みフォーム

当サイトはSSLに対応しています。
当サイトではお客様の大切な情報を保護するため、SSLを使用して入力された情報を暗号化して送信しておりますので、安心してご利用頂けます。

お見積り･ご相談

お見積り･ご相談ご希望のお客様は、こちらからお問合せ下さい。

入力が面倒･お急ぎの方はお電話からどうぞ

Broad WiMAX お申込受付センター
受付時間
【平日】10:00～19:00 【土日祝】10:00～19:00
年中
無休

オペレーターに電話で相談する
会社名
  
例1：株式会社
例2：Link Life
  
例1：Link Life
例2：株式会社
フリガナ
  
例1：カブシキガイシャ
例2：リンクライフ
  
例1：リンクライフ
例2：カブシキガイシャ
ご担当者名

姓

  

名

  

※旧漢字でのご登録は出来かねますので常用漢字でのご登録をお願い申し上げます。
（例：髙島→高島、濱田→浜田）
フリガナ

セイ

  

メイ

  
担当者生年月日 西暦 年 月 日
本社住所 郵便番号   例：000-0000
郵便番号を入力すると、以下の住所が自動的に入力されます。
都道府県
市区郡･町村   例：○○市
番地   例：○○町0丁目0番0号
建物名など   例：○○ビル　0F
ご連絡先電話番号 第1連絡先 - -

※電話番号の入力間違いが増えております。再度ご確認をお願い致します。
※携帯電話をお持ちの方は携帯番号の入力をお願いします。

第2連絡先 - -

※会社の固定番号をお持ちでしたらご記入ください。
ご連絡希望日時 時間帯

※契約台数やプランについては専門スタッフよりご連絡致します。
メールアドレス

メールエラーの場合、今後の各種ご案内は致しかねますので、正確にご入力をお願い致します。
また、現在受信拒否をされている方は登録解除をお願い致します。
(送信元アドレス：no-reply@wimax-broad.jp)

お支払い方法         

※デビットカードはご利用頂く事ができませんのでご了承お願い致します。

カード番号
 -  -  -
セキュリティコード

※クレジットカードの裏面または表面に記載された3桁もしくは4桁の番号が、セキュリティーコードです。

有効期限
月/20 年
カード名義
ローマ字
カード種別

※ 口座振替ご希望の場合、お選び頂くプランによってはご利用頂けない場合がございます。

下記を必ずご確認の上、同意する場合チェックをしてお進み下さい。必須

クレジットカード決済について

クレジットカード決済は決済代行会社に委託します。当社がクレジットカード情報を保管することはございません。
取得者　：株式会社Link Life（弊社）
利用目的：商品代金の決済
提供先　：GMOペイメントゲートウェイ株式会社（クレジットカード決済代行会社）

※ご入力いただいた個人情報は、お申込内容確認のため、記入いただいたメールアドレス宛に自動送信いたします。