下記、必須項目へご記入いただき「確認画面へ」をクリックしてください。

必須基本情報

お名前

姓

名

※旧漢字でのご登録は出来かねますので常用漢字でのご登録をお願い申し上げます。（例：髙島→高島、濱田→浜田）

フリガナ

セイ

メイ

必須ご連絡先

電話番号

 - 

 - 

※電話番号の入力間違いが増えております。再度ご確認をお願い致します。
※携帯電話をお持ちの方は携帯番号の入力をお願いします。

メールアドレス

※メールエラーの場合、今後の各種ご案内は致しかねますので、正確にご入力をお願い致します。
また、現在受信拒否をされている方は登録解除をお願い致します。(送信元アドレス：shop@wimax-broad.jp)

必須

お問合せにおける同意確認について

下記の内容を必ずお読みいただき、同意する・しないのボタンを押してください。

個人情報の取扱いについて プライバシーポリシーについて

ご契約いただく場合は個人情報の取扱いについてに同意して下さい。